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Nom et prénom de la personne à prévenir en cas d'accident

N° de téléphone à 10 chiffres de la personne à prévenir

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SITUATION PARTICULIERE

Personne en situation de handicap (Contrôle FCD possible)

Handicap cognitif

Handicap mental

Handicap moteur

Handicap psychique

Adhérent(e) touché(e) atteint d'une ALD ou MALADIE CHRONIQUE ( CONTRÔLE FCD POSSIBLE)

NON

OUI

QUESTIONNAIRE DE SANTE

J'atteste avoir répondu NEGATIVEMENT à l'ensemble du questionnaire médical.

NON - JE DOIS FOURNIR UN CERTIFICAT MEDICAL AU CSLG33

OUI

RESPONSABILITES DES CLUBS ET COUVERTURE D'ASSURANCE

Je reconnais avoir pris connaissance des garanties minimales d'assurances de la GMF ?

NON

OUI

Je reconnais avoir pris connaissance de toutes les garanties complémentaires proposées ?

NON

OUI

DROIT A L'IMAGE

MAJEUR : Je renonce à mon droit à l'image et l'autorise à utilisation et diffusion.

NON

OUI

MINEUR : Autorise et utilise sur tous supports de communication.

NON

OUI

AUTRES AUTORISATIONS

J'ai bien lu et compris le Bulletin d'Adhésion 2025-2026 et conserve un exemplaire numérique.

NON - mais je ne suis pas en conformité.

OUI - j'ai bien rempli et conserve le document - Le club et la FCD peuvent vous solliciter.

Je souhaite apporter un élément particulier au club ou apporter une amélioration

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