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Lieu de naissance

Nom et prénom de la personne à prévenir en cas d'accident

N° de téléphone à 10 chiffres de la personne à prévenir

Origine de l'adhérent *

SITUATION PARTICULIERE

Personne en situation de handicap (Contrôle FCD possible)

Handicap cognitif

Handicap mental

Handicap moteur

Handicap psychique

Adhérent(e) touché(e) atteint d'une ALD ou MALADIE CHRONIQUE ( CONTRÔLE FCD POSSIBLE)

NON

OUI

QUESTIONNAIRE DE SANTE

J'atteste avoir répondu NEGATIVEMENT à l'ensemble du questionnaire médical.

NON - JE DOIS FOURNIR UN CERTIFICAT MEDICAL AU CSLG33

OUI

RESPONSABILITES DES CLUBS ET COUVERTURE D'ASSURANCE

Je reconnais avoir pris connaissance des garanties minimales d'assurances de la GMF ?

NON

OUI

Je reconnais avoir pris connaissance de toutes les garanties complémentaires proposées ?

NON

OUI

DROIT A L'IMAGE

MAJEUR : Je renonce à mon droit à l'image et l'autorise à utilisation et diffusion.

NON

OUI

MINEUR : Autorise et utilise sur tous supports de communication.

NON

OUI

AUTRES AUTORISATIONS

J'ai bien lu et compris le Bulletin d'Adhésion 2025-2026 et conserve un exemplaire numérique.

NON - mais je ne suis pas en conformité.

OUI - j'ai bien rempli et conserve le document - Le club et la FCD peuvent vous solliciter.

Je souhaite apporter un élément particulier au club ou apporter une amélioration

LOCATION A TITRE GRACIEUX

Choisir la catégorie de votre usage du TRIDIM

LOCATION A TITRE ONEREUX

Locataire je m'engage à fournir un chèque de 250€ lors de l'état des lieux entrant

NON

OUI

Locataire je m'engage à fournir une assurance de responsabilité civile liée à ma location

NON

OUI

LA DEMANDE DE LOCATION

A QUELLE DATE ET HORAIRE JE SOUHAITE RESERVER

LES 10 HEURES EN ROSE DE LA RGNA

Je choisis mon créneau pour COURIR ou MARCHER

Je souhaite participer au tournoi de PADEL - OUI/NON + NOM PRENOM du Co-équipier

Je souhaite participer au tournoir de TENNIS-BALLON 2c2 -OUI/NON + NOM PRENOM du Co-équipier

Je souhaite participer au tournoi de Pétanque 2c2 - OUI / NON + NOM PRENOM du co-équipier

Je souhaite participer au tournoi de MOLKY 2c2 - OUI/NON + NOM PRENOM du Co-équipier

Je souhaite participer au MEGA-CHALLENGE permettant de gagner le MEGA LOT

Je souhaite participer au repas du cercle mixte organisé pour l'évènement - ROUGAIL SAUCISSES

Quelle est ma taille de T-SHIRT ?

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